הצהרת בריאות

טופס הצהרה לפי סעיף 3א (1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות), התש"ף - 2020

שם משפחה

שם פרטי

מספר תעודת זהות

אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס. וכן, שלא היה לי חום העולה על 38 מעלות צלזיוס בשבוע האחרון.

אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן אין לי קשיים בנשימה, למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.

אני מצהיר/ה כי למיטב ידיעתי לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים

אני מצהיר שהמידע שמסרתי הוא מדויק ומלא

שם מלא

תאריך

תודה על שיתוף הפעולה